身体拘束最小化のための指針
身体拘束に対する考え方
- 身体拘束の必要があると判断された場合でも、身体・精神的合併の弊害とならないように身体拘束以外の方法を必ず検討する。
- 身体拘束をやむを得なく行う場合でも、身体拘束基準に従い行う。必ず身体拘束中は経過観察および再検討のための記録を行い、早期に抑制解除計画を立案し実施する。
看護職は、身体拘束は基本的人権を侵害するものとして「してはいけない」と思いつつも「患者の生命と安全を守るため」「人員不足のため」「緊急やむを得ない状況」などという理由で、ジレンマに苦しみながら身体拘束を行っている。安易に身体拘束をするのではなく、それに代わる方法はないか十分に検討し、やむを得ない状況をなくすために何をすべきか考えることが、看護職である私たちの責務でもある。私たちは、「身体拘束をしないための具体的なケア」を追及しつつ、不要な身体拘束をなくすために、十分な検討と患者理解を行い、根拠に基づいた安全で効果的な、かつ最小限の身体拘束を実施することが求められている。
基本方針
1）身体拘束の原則禁止
当院は、患者または他の患者等の生命または身体を保護するために緊急やむを得ない場を除く、身体拘束の実施を禁止する。この方針でいう、身体拘束とは、道具または、薬剤を用いて、一時的に当該患者の身体を拘束し、その運動を抑制することをいう。
2）緊急やむを得ず身体拘束を行う場合
（1）身体拘束の適応
１．【認識障害】意識障害、興奮性があり、身辺の危険を予知できない。
２．【治療が円滑に進まない】治療上の必要な体位を守れず、医療機器やライン類を抜去しようとする。
３．【破壊・粗暴行為】自傷・自殺・他人に損傷を与える危険がある。
４．【転倒の危険】転倒・転落の危険性が高い。
５．【その他】皮膚掻痒、病的反射などがあり、意思で体動を抑えられない。
以上のいずれかの状態であり、かつ以下の３要件を全て満たす場合に限り、必要最低限の身体拘束を行う
＜切迫性＞ 生命または身体が危険にさらされる可能性が著しく高い。
＜非代替性＞ 身体拘束などの行動制限を行う以外、他の方法が見つからない。
＜一時性＞ 身体拘束やその他の行動制限が一時的である。
上記3要件については、医師・看護師を含む他職種で検討し、医師が指示し患者・家族などへの説明と同意を得て行うことを原則とする。
（3）身体拘束を行う場合は、当院の「身体拘束マニュアル」に準ずる。
3）身体拘束等禁止の対象となる具体的な行為
（１）徘徊しないように、車いすやいす、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る
（２）転落しないように。ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る
（３）自分で降りられないように、ベッドを策（サイドレール）で囲む
（４）点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、四肢をひも等で縛る
（５）点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、または皮膚をかきむしらないように、手指の機能を制限するミトン型の手袋等をつける
（６）車いすからずり落ちたり、立ち上がったりしあにように、Y字型拘束帯や腰ベルト、車いすテーブルをつける
（７）立ち上がる能力のある人の立ち上がりを妨げるようないすを使用する。
（８）脱衣やおむつはずしを制限するために、介護衣（つなぎ服）を着せる。
（９）他人への迷惑行為を防ぐために、ベッドなどに体幹や四肢をひも等で縛る。
（10）行動を落ち着かせるために、向精神病薬を過剰に服用させる。
（11）自分の意思で開けることのできない居室等に隔離する。
※「身体拘束ゼロへの手引き」（平成13年3月厚生労働省「身体拘束ゼロ作戦推進会議」より引用
4）身体拘束等禁止の対象とはしない具体的な行為
安全確保や機能維持を目的とした体位保持の工夫は身体拘束には該当せず、むしろ実施しないことが問題となる場合がある
（１）整形外科疾患の治療であるシーネ固定等
（２）転落事故防止対策
１．自力体動ができない、もしくは不完全である状態にあるベッド上の患者のずり落ち防止に対しての4点柵使用（ベッド周囲を柵で囲む行為）は、安全確保の目的で身体拘束とはみなさない
２．エアーマット使用中は、必ずしも4点柵とは考えず、対象患者の状態にあった柵の本数、柵位置、対象患者の体位を検討する
３．転落事故防止の為の4点柵を使用する場合は以下の状態を指す
１）ベッドからの転落リスクが極めて高い場合
２）本人の同意が得られないとき
３）意識障害があり、体動が予測できない場合
４）自力体動は不可だが、ベッドアップなどで体位がずり落ちる可能性が非常に高いとき
5）鎮静を目的とした薬剤の投与について
第一選択として非薬物療法を原則とする。非薬物療法の効果が見られないときに限定して、適切な向精神病薬の投与を検討する。検討するに当たっては、医師・看護師・薬剤師等と協議したうえで使用する。慎重にモニタリングを行い、錐体外路症状、転倒・骨折、循環器及び呼吸器系障害、認知機能低下の発現について注意深く観察する。
身体拘束等の最小化推進のために必要な基本方針
当院では、職員が共通認識のもと、身体拘束を行わない状態の実現を目指すため、拘束を誘発する原因を探り、安心安全な療養環境を検討し、常に代替え的な方法がないか検討・工夫を行い、改善を推進するものとする。
【症状別・状況別の予防的ケアの考え方 】
１．せん妄
せん妄とは、患者の身体内部変化（疾患や手術侵襲など）によって認知機能や情報処理能力が低下したところに、不慣れでストレスの高い環境（入院や治療）が加わり不適応反応を起こしている状態である。私たちは、せん妄の特徴である「発症が急激である」「症状の動揺」「可逆性」について十分に理解して、せん妄の早期発見・早期対応に努め、同時にせん妄を誘発させる因子を調整して予防策を実践することが重要な役割である。
２．転倒・転落の危険性が高い
患者が転倒・転落するとき、せん妄状態にない限り、その多くは患者なりの行動の理由（例えば「トイレに行きたい「落した物を取りたい」「長時間座っていてお尻が痛かった」など）がある。患者によっては、認知症等により行動理由の言語化が難しい場合、そのことを看護職が熟知する必要がある。患者の行動を予測して、事前に適切な対応や環境を整えていくことが転倒・転落の予防につながる。
３．チューブ類を抜いてしまう
患者が医療行為の必要性を認知できない場合、チューブ類は不快や苦痛をもたらすもの、行動時に邪魔になるものとして認知して、チューブ類を抜去したり、はさみで切ったりするかもしれない。まずは患者の視点に立ち、なぜチューブ類を抜くのかを考え、それゆえに、どのような環境を整えていくことが必要なのかチームで検討してみる。
４．攻撃的な行為がある
自分の感情を制しきれず物を投げたり、激しい言葉を使ったり、暴力を振るうなどの行動は、身体的な病気が原因になるとともに、ケアの不足や医療行為に影響する。また、不快感、心細さ、孤独、不安などの気持ち、自分の思うようにならず、自分が他者から正当に認められない時に生じる葛藤やフラストレーションにより引き起こされる。身体的な症状は、医師と相談しながら治療をすすめることが必要であるが、ケアや環境を調整・工夫することで、容易に症状の改善や軽減をすすめることができる。逆に患者の状況を理解できないスタッフの対応により、症状を悪化させてしまう事があるため、心身のアセスメントと同時に関わり方のアセスメントを行いケアの工夫をすることが重要となる。
５．ケアに抵抗する
患者の身体に触る、声をかけることで、身体が緊張してこわばり、ケア（介護・看護・治療）に対して拒否的なしぐさや言動を示すことがある。これは患者にとって、ケアする側の関わりが不快・苦痛と感じるあらわれである。「何が苦痛になっているか」という視点で身体的、心理的、社会的な要因を探ることが必要となる。患者にとって安心できる環境と信頼される関係性を築き、必要なケアの実践に努める。
６．大声で叫ぶ
叫ぶという行為は基本的に誰かに助けてもらいたいことがあり、人を呼ぶという行為である。患者にとって、えも言われぬ不快感や恐怖心、被害的な妄想などを体験していることのあらわれである。助けてもらいたい内容は身体的・心理的・社会的な要因などから起こっており、一見して理解できるものではないかもしれない。また、患者にとっても、自分自身の状況を認知することができないために非常に苦痛な体験となっている。
７．おむつを外す
おむつの装着は決して心地よいものではなく、患者がおむつを外すときは不快感を伴っている。看護職は、排泄のアセスメントを通して失禁を予防することができないかケアを工夫し、できるだけおむつを装着しない状況を作り出していく必要があるとともに、失禁が改善しない場合でも、おむつ内の汚染が長時間にならないように、排泄のタイミングを見逃さず、患者の不快な状況を減少させる必要がある。
８．衣類を脱いでしまう
患者が脱衣を繰り返す場合の原因は２つ考えられる。一つは基本的なケア不足により不快を感じて衣類を脱いでしまうこと、もう一つは、生活に刺激がなく周囲に関心を向ける機会がないため自分自身に関心が向いてしまう結果、「衣類を脱ぐ」という状態になることが挙げられる。衣類を脱いでしまうことによる大きな害はないが、患者の尊厳やプライバシーに関わることなので、「何度も脱いでしまうからこのままでよい」と諦めずに、必要なケアの充足を図る必要がある。
6）身体拘束最小化のための体制
院内に身体拘束最小化対策に係る身体拘束最小化委員会及びチームを設置する
（1） 委員会の構成：医師、看護師、MSW、薬剤師、セラピストをもって構成する
（2） 委員会の役割：
１．身体拘束の実施状況を把握し、管理者を含む職員に定期的に周知徹底する
２．身体拘束実施事例の最小化に向けた医療・ケアを検討する（病棟ラウンド）
３．定期的に本指針・マニュアルを見直し、職員へ周知して活用する
４．身体拘束最小化のための職員研修を開催する
6 身体拘束を行う場合の対応
本人または他の患者の生命又は身体を保護するための措置として緊急やむを得ず身体拘束を行わなければならない場合は、院内規定の「身体拘束マニュアル」「身体拘束フロー」「身体拘束手順」に基づいて実施
7 当該指針に閲覧について
本指針は、各病棟、外来掲示板、病院ホームページ内へ提示しいつでも閲覧ができるようにする。
この指針の閲覧について
当院での身体的拘束最小化のための指針は、当院マニュアルに綴り、全ての職員が閲覧可能とするほか、当院のホームページに掲載し、いつでも患者さんご家族が閲覧できるようにします。
2026年2月20日