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院内感染対策方針
院内感染に関する対策指針
1.院内感染対策に関する基本的な考え方
院内対策の目的は、患者のみならず、職員、見舞客、訪問者などすべての人々への感染症の危険を及ぼさない安全な医療を提供することである。院内で発生する感染症についての対策は、以下の基本理念をもとに策定される。

(1)衛生的な院内療養環境の提供

(2)安全・先進・高品位な医療サービスの提供

(3)院内感染症発生の予防と早期発見

(4)伝播経路の早期遮断

(5)適正抗菌薬使用の推進

(6)エビデンスと合理的な理論に基づいた適切な判断

(7)院内感染症の原因分析と職員教育への反映

(8)院内の他の関連する委員会、および行政機関との緊密な連携

2.感染対策委員会の組織に関する基本的事項
感染対策委員会は、感染対策委員会規定に基づいて運営される。
感染対策委員会は月1回、第3月曜日に開催する。

(1)委員会に委員長及び副委員長を置く。委員長は必要に応じ委員を招集し、その議長となる。
(2)委員長が欠席の場合は、副委員長が議長となる。
(3)委員長は、特に必要と認めた場合は、委員以外の者を出席させ意見を聞き、また資料の提出を求めることができる。
(4)委員長は適切な指導・助言を行う権限を有し、必要な改善を命じることができる
(5)委員の任期は2年とする。但し、再任は妨げない。
(6)欠員により補充された委員の任期は、前任者の在任期間とする。
(7)委員は任期が満了した場合においても、新たに委員が選出されるまでは、引き続きその職務を行うものとする。
(8)院内感染が発生した場合は、速やかに発生の原因を分析し、改善策の立案および実施ならびに職員への周知を図る。
(9)委員会で立案された改善策の実施状況を必要に応じて調査し、見直しを行う
(10)委員会の委員には、感染対策専任者を常時配置する。

3.院内感染対策のための職員に対する研修に関する基本的方針
(1)少なくとも年2回全体研修(全職種対象)を行う。必要に応じて適宜追加して研修を行う
(2)研修の実施内容(開催日時、出席者、研修項目)に加え、研修の評価について記録保存する。
4.感染症の発生状況の報告に関する基本方針
(1)院内での微生物の発生状況を継続的に把握し、定期的に委員会へ報告を行う。
(2)院内感染症の発生状況を分析し、院内への職員への発生動向に合わせて具体的対策を周知することで、院内感染症の蔓延の防止を図る。
(3)情報の取り扱いについては、正確かつ迅速にし、個人情報保護に留意しながら患者および職員のプライバシーを尊重する。
5.院内感染発生時の対応に関する基本方針
(1)重大な院内感染発生時は、臨時感染対策委員会を開催し、発生原因、現状の把握を行い、具体的対策を実施する。
(2)院内感染発生時は、院内の感染対策マニュアルに定めた各項に従い、標準予防策と適切な感染経路別予防策に加え、必要に応じて隔離予防策を実施する。
(3)感染対策部会および感染対策リンクナースは、当該部署および関連する部署の職員に対して、感染対策について必要な事項を確認し、適切な感染対策の実施が徹底されるように努める。
(4)上記、(1)~(3)の適切な感染対策を実施しても感染症の制圧が出来ない場合、あるいは適切かつ安全な医療水準が担保できる職員の数が確保出来ない場合は、患者および職員の安全を守るため、病棟運用(新入院・転棟制限)について臨時感染対策委員会を開催し協議する。
(5)上記、(1)~(4)の適切な感染対策を行っていても、なお感染症の制圧が出来ない場合には、院外の専門家に適宜相談、あるいは支援を求める。
6.患者等に関する当院の院内感染対策指針の閲覧に関する基本方針
院内で患者の目につく場所に当該指針を掲示するとともに、ホームページに掲載する。
7.その他の院内感染対策の推進のために必要な基本方針
(1)手指衛生などの感染対策
①患者の診察や看護ケアの前後には手指衛生や手洗いを行う。また必要に応じてマスクや手袋などを着用し、診察・ケアを行う
②院内すべての手洗い場へ液体石鹸、ペーパータオル、各部屋の入口にアルコール消毒剤を設置する。
(2)サーベイランス(感染症発生状況の調査など)
①耐性菌の検出状況や院内での感染症の発生動向を調査する。
②分離菌の感性率の変化に従い、アンチバイオグラムを適宜更新する
(3)耐性菌防止のための抗菌薬適正使用
①抗菌薬適正使用マニュアルに準じた治療を推進する
②平日日勤帯においては、ICDによる感染症診療コンサルテーションサービスを実施する。
③適正使用についての監査とフィードバックを実施する。
(4)職員教育
①職員に対して適宜感染対策に関する教育、啓発を行う
②院内を定期的に巡回し、適切に対策が実施されているかを評価する。
③ 感染性疾患の罹患の恐れのある職員または暴露を受けた職員については、他患者への感染の恐れが払拭されるまでは就業を自粛する。
8.地域連携
(1)地域の医療機関と情報交換を行うことによって、感染症発生を早期に抑制する
(2)地域の医療機関に研修などを行い、地域全体の感染対策レベル向上を行う。
附則

この指針は、平成26年4月1日から施行する。


平成19年12月20日作成
平成20年3月28日改訂
平成26年4月1日改訂